_____________________________­________

  (наименование учреждения)

от Петрова В.П.,

(фамилия, имя, отчество физического лица)

проживающего по адресу:

620000, г. Екатеринбург, ул. победы. 25-6,

(указать индекс, точный почтовый адрес заявителя)

тел. 343 350-00-00

______________

 Петров В.П.

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)