Форма запроса о предоставлении услуги "Запись на экскурсии"

Приложение № 2

к Административному регламенту

Форма запроса о предоставлении услуги

_____________________________________

(наименование учреждения)

от Петрова В.П.,

(фамилия, имя, отчество физического лица)

проживающего по адресу:

620000, г. Екатеринбург, ул. победы. 25-6,

(указать индекс, точный почтовый адрес заявителя)

тел. 343 350-00-00

ЗАПРОС

Прошу Вас записать на экскурсию (мастер-класс) в Музейный центр «Гамаюн»

15 марта 2014 года

(указывается наименование учреждения и дата)

Количество участников экскурсии 21.

12.01.2013

______________

Петров В.П.

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)